病歷摘要

患者，男，58歲。2019年6月無明顯誘因下出現大便帶血，2019年7月2日我院腸鏡：距肛門15cm，見一巨大新生物環周生長，腸腔明顯狹窄，無法進鏡。病理：（距肛緣15cm）腺癌，II級。腹部CT：直乙交界狀結腸惡性腫瘤侵犯腸周脂肪伴多發腫大淋巴結；肝右葉轉移可能大。2019年7月6日行直腸癌根治術，術后病理：（直腸）潰瘍型腺癌，分化II級，癌組織浸潤腸壁漿膜下層，神經束見癌侵犯；兩切緣及環周切緣未見癌累及；淋巴結見癌轉移（1/16）?；驒z測KRAS、NRAS、Braf基因野生型。術后行FOLFOX方案（奧沙利鉑、亞葉酸鈣和5-氟尿嘧啶）輔助化療6周期，后服用卡培他濱至2019年12月?；颊?019年12月2日復查腹部MRI示肝轉移灶進展，2019年12月8日行特殊肝段切除術，術后病理：腺癌（4灶），分化1～III級，伴壞死，符合腸腺癌肝轉移，KRAS、NRAS、Braf基因野生型。后口服卡培他濱至2020年6月。2020年6月7日上腹部MRI發現肝內新發病灶。2020年6月22日PET／CT：肝臟右后葉下角轉移；肝臟膈頂及右后葉上段術后改變，不能除外轉移。2020年6月28日起予以姑息二線FOLFIRI方案化療5周期，末次化療時間為2020年9月7日。2020年9月5日我院復查腹部MRI：肝MET術后，肝右葉下極轉移灶較前（2020-6-7）片稍增大，于2020年10月16日行特殊肝段切除術＋廣泛腸粘連松解術，術后予以卡培他濱單藥口服，末次至2021年2月，后因急性心肌梗死停藥?；颊?021年3月26日復查肝臟增強MRI未見肝內復發轉移病灶。2021年6月28日復查肝臟增強MRI：肝右葉下腔靜脈旁復發活性灶，累及右側腎上腺。于2021年7月25日行VII段特殊肝段切除術＋膈肌修補＋復雜腸粘連松解術，術后2021年8月23日復查肝臟MRI未見肝內復發轉移?；颊?022年2月22日復查肝臟MRI提示肝右葉復發，下腔靜脈旁淋巴結腫大，右側腎上腺轉移。2022年3月開始姑息三線伊立替康＋西妥昔單抗化療至2023年3月（2022年10月療效評估為疾病穩定）?；颊?023年5月14日復查CT評估病情進展，擬行抗血管治療來院評估心功能。

既往病史：2021年2月因急性心肌梗死行冠狀動脈造影＋PCI術：左主干未見狹窄，左前降支中段狹窄40％，遠段未見狹窄，第一對角支開口狹窄50％；左回旋支細小，近段狹窄70％；右冠狀動脈近段狹窄40％，中段狹窄30％，遠段狹窄95％伴不穩定征象，左室后支細小狹窄80％～90％，右冠狀動脈優勢型，于右冠狀動脈中段遠段植入波科3.5mmx38mm鉑鉻合金可降解涂層依維莫司洗脫支架系統。有高血壓病史。有乙肝小三陽病史。

輔助檢查：

冠狀動脈CTA（2022-3）：右冠中遠段支架通暢。冠脈三支近中段混合斑塊伴管腔輕度狹窄（圖1）。

心肌標志物（2023-6-8）：cTnT：0.006ng/ml；NT-proBNP：71.1pg/ml；CK-MB質量：1.2ng/ml；肌紅蛋白：34.9ng/ml。

ECG（2023-6-9）：竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死（圖2）。

UCG（2023-6-16）：左心室多壁段收縮活動異常，左心房增大，室間隔基底段增厚，LVEF：57％。

圖1 患者冠狀動脈CTA

圖2 陳舊性下壁心肌梗死

腫瘤內科意見

該患者腫瘤診斷為晚期直腸腺癌合并肝、淋巴結、腎上腺轉移，目前無再次根治性手術機會，既往一線FOLFOX方案、二線FOLFIRI方案、三線西妥昔單抗聯合伊立替康治療失敗，目前擬行四線治療。該患者多線治療失敗，目前需考慮抗血管治療。但是，此患者既往存在冠心病病史，口服卡培他濱期間出現過急性心肌梗死，抗血管治療可能存在心血管不良事件如高血壓及急性冠狀動脈綜合癥等。該患者已經行PCI處理罪犯血管，術后規范服用他汀類和抗血小板藥物，近期冠狀動脈CTA提示支架通暢，目前并無抗血管治療絕對禁忌癥，可考慮在密切隨訪、控制心血管高危因素前提下使用抗血管治療。

心內科意見

患者因直腸惡性腫瘤肝轉移、下腔靜脈旁淋巴結腫大、右腎上腺轉移已經進行了4年的治療，包括多次手術、FOLFOX方案輔助化療、服用卡培他濱、靶向治療。2021年2月在口服卡培他濱單藥治療時出現急性心肌梗死。急診冠狀動脈造影＋PCI治療處理罪犯血管，在右冠狀動脈中遠段植入支架。2022年3月復查冠狀動脈CTA：右冠狀動脈中遠段支架通暢。冠狀動脈三支近中段混合斑塊伴管腔輕度狹窄。目前因腫瘤進展擬給予抗血管靶向治療，為評估心血管安全性來診?；颊吖谛牟?、陳舊性心肌梗死、PCI術后規范服用他汀類和抗血小板藥物，目前無胸悶、胸痛相關癥狀，血壓、血生化等檢查提示心血管危險因素控制較為理想，復查冠狀動脈CTA也提示支架通暢。擬采用的抗血管靶向藥物（貝伐珠單抗）多見引起高血壓，臨床試驗報告的發病率為4％～35％，此外也會增加充血性心力衰竭、血管栓塞的風險。建議患者在用藥前加強血壓的監控，進行健康宣教，告知如出現急性胸痛癥狀需要采取救治措施包括急診心血管評估?？寡馨邢蛩幬锟梢栽诿芮须S訪、繼續規范心血管藥物治療情況下謹慎使用。

臨床藥師意見

患者已經過多線治療，曾在口服卡培他濱后出現急性心肌梗死，接受PCI后恢復良好?；颊哂懈哐獕翰∈?、急性心肌梗死史，為冠心病相關高危因素。建議規范接受降壓、調脂、抗血小板治療，定期進行血脂檢查和冠狀動脈CTA隨訪?？寡馨邢蛑委熀蟾哐獕簽樽畛Ｒ姴涣挤磻?，患者每日應監測血壓，如控制不佳應強化降壓方案，同時定期進行腎功能檢查和尿液檢查。

臨床診療經過

綜合腫瘤科、心內科、臨床藥師建議，口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣治療冠心病。患者2023年6月23日開始嘗試呋喹替尼3mg口服，服用期間密切監測血壓變化，治療期間患者無特殊不適。復查UCG（2023-8-24）：左心室多壁段收縮活動異常，左心房增大，室間隔基底段增厚，LVEF：57％。復查胸腔、腹腔、盆腔CT（2023-9-16）：評估疾病穩定。

病例亮點及難點

目前臨床常見抗血管藥物包括針對血管內皮生長因子（VEGF）的貝伐珠單抗、阿柏西普；以及針對VEGFR的索拉菲尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、培唑帕尼、侖伐替尼、卡博替尼、阿帕替尼、安羅替尼、呋喹替尼、阿昔替尼、雷莫蘆單抗?？寡苌伤幬锵嚓P的血管不良事件包括出血事件和血栓栓塞事件。出血原因包括打破抗凝平衡、血管內皮不能自主更新修復、血小板功能受到抑制。血栓原因包括內皮細胞凋亡、促凝物質暴露等。因此，對于本身有冠心病病史，既往發生過心肌梗死的患者，抗血管治療可能會加重急性冠脈綜合征發生風險。該患者多線治療失敗，目前除抗血管治療并無其他更佳治療方法。同時，該患者已經行PCI治療處理罪犯血管，術后規范服用他汀類和抗血小板藥物，近期冠狀動脈CTA提示支架通暢，可在密切監測下謹慎予以抗血管治療。