病情介紹：

患者，女，3歲10月，于入院前5天出現右側頸部腫物，伴觸痛，入院前4天，患兒出現發熱，體溫最高39.3℃左右，每6-7小時發熱1次，于家中口服抗生素及抗病毒藥物治療，病程中眼瞼輕度水腫，無結膜充血，無呼吸道及消化道癥狀，無乏力，飲食及睡眠稍差，二便正常。

入院時查體：T：36.6℃，P：102次/分，R：26次/分，精神較好，眼瞼輕度水腫，雙側頸部觸及多個腫大淋巴結，右側為著，約4×4cm，活動度欠佳，觸痛明顯，雙扁桃體II度腫大，表面略充血，見炎性分泌物，咽部充血，舌乳頭突起，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，肝脾肋下未觸及腫大。

輔助檢查：頸部淋巴結彩超提示雙側頸部可見多個淋巴結回聲，左側大者大小約19.8×15.5mm，回聲欠均勻，內可見小點樣強回聲，右側大者大小約39.8×11.2mm；心臟彩超提示左冠脈開口處內徑約2.3mm，左冠脈/主動脈根部約0.19，右冠脈開口處內徑約2.5mm，右冠脈/主動脈根部約0.20，肝膽脾彩超未見異常；胸片提示右下肺紋理增強，心臟形態、大小在正常范圍內；心電圖：正常。血常規：白細胞 12.03×10^9/L、淋巴細胞比率 36.04 %、單核細胞比率 4.74 %、中性粒細胞比率 55.94 %、血紅蛋白 117.0 g/L、血小板 415.10 ×10^9/L， CRP：74.50 mg/L，紅細胞沉降率測定 57.59 mm/h，高于正常。降鈣素原正常，結核分枝桿菌IgG抗體檢測 IgG陽性(+)，EB病毒衣殼抗原IgM高于正常，余病原學檢查均陰性；生化類檢查基本正常。藥敏回報：呼吸道正常菌群生長。

治療第3天：復查血常規白細胞總數較前降低，分類中性粒細胞為主，CRP較前升高；治療第5天，復查血常規白細胞總數較前略升高，C反應蛋白較前升高，治療第9天，復查血沉、BNP較前略升高，血常規提示白細胞總數較前恢復正常，分類基本正常，血紅蛋白較前恢復正常，血小板較前升高，C反應蛋白較前降低；腎功基本正常；CK-MB正常。丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶高于正常治療第10天，復查心臟彩超對比前次檢查冠脈無明顯擴張，治療第13天，復查紅細胞沉降率測定較前降低，未降至正常；血細胞分析提示白細胞總數正常，分類基本正常，血小板較前降低，未降至正常；C反應蛋白較前恢復正常；B型鈉尿肽(BNP)測定較前略升高。

治療經過：

入院后給予更昔洛韋、頭孢替唑鈉靜點抗感染治療；入院治療第2天，患兒熱退，頸部疼痛緩解；

治療第5天，患兒再次出現發熱，左側頸部淋巴結較前略增大伴輕度觸痛，停頭孢替唑鈉靜點，給予頭孢曲松靜點抗感染治療；

治療第6天，給予人免疫球蛋白按2g/kg總量，實予32.5g，分2次靜脈給藥預防冠狀動脈擴張及冠狀動脈瘤形成，阿司匹林腸溶片按30-80mg/kg.d，實予300mg/次，日3次口服緩解早期炎性癥狀；當日復查白細胞總數及CRP較前均降低，血紅蛋白<110 g/L，補充診斷輕度貧血成立；

治療第8天，患兒熱退，結膜充血及口唇充血基本緩解；

治療第9天，予雙嘧達莫15mg日3次口服，，補充診斷肝功能異常成立，給予水飛薊賓膠囊按5mg/次，實予80mg/次，日3次口服，葡醛內酯片50mg/次，日3次口服保肝治療；

治療第10天，復查心臟彩超對比前次檢查冠脈無明顯擴張，阿司匹林減量；

治療第11天，患兒口唇皸裂、指端及肛周脫皮基本愈合；患兒臨床癥狀及體征較前好轉，請示上級醫生，考慮疾病臨床恢復期，可出院。共住院治療13天，患兒好轉出院。

出院醫囑:

1.繼續給予阿司匹林腸溶片50mg/次，日2次口服，8周后停藥，每2周門診復查血常規、血沉，每4周復查凝血象、D二聚體，2-4周后門診復查心臟彩超，監測冠脈變化；

2.繼續給予果糖二磷酸鈉口服液1支/次，日3次口服，2周后門診復查心肌酶、BNP；

3.繼續給予葡醛內酯片50mg/次，日3次口服，水飛薊賓膠囊80mg/次，日3次口服保肝治療，2周后門診復查肝功能；

4.患兒診斷川崎病，不排除遠期出現冠狀動脈擴張、形成冠狀動脈瘤可能，需定期復查心臟彩超，監測冠脈變化；

5.患兒合并EB病毒感染，可能出現反復發熱、淋巴結腫大、扁桃體腫大等癥狀，需注意患兒臨床癥狀變化，及時就醫；

6.避免出入公共場所，避免接觸密集人群，以免反復交叉感染；

7.出院后預防感染，合理飲食，病情變化兒科門診隨時就診。

討論：

患兒發熱達5天以上，體溫39-40°℃，抗生素治療無明顯效果，球結膜充血，扁桃體腫大、充血及炎性分泌物，觸及頸部腫大淋巴結，病程10天后出現指端及肛周脫皮，結合入院后多次血常規檢查提示白細胞總數高于正常，分類中性粒細胞為主，CRP、血沉高于正常，診斷黏膜皮膚淋巴結綜合征（川崎?。┏闪?，查心臟彩超暫未見冠脈擴張劑冠狀動脈瘤。

小兒皮膚黏膜淋巴結綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS），是以全身性血管炎為主要病理改變的急性發熱性出疹性疾病。該病最早由日本川崎富作醫師在1967年報道，故又稱川崎病(Kawasaki disease,KD)。

常見于嬰幼兒，亦見于學齡兒童，男多于女。主要臨床表現有發熱、結膜充血、唇紅、口唇皸裂、楊梅舌、皮疹、掌跖紅斑、手足硬腫、甲周膜狀脫皮、頸部淋巴結腫大等。
本病呈自限性病程，多數預后良好，但有少部分患者可有冠狀動脈病變等后遺癥，是引起兒童后天性心臟病，尤其是冠狀動脈病變的主要原因之一。

流行病學
有資料顯示，亞裔兒童發病率較歐美略高，常見于6個月至5歲兒童，亦見于學齡兒童，成人罕見，男女比例約為1.5:1。日本發病年齡高峰為6~11個月，歐美則為18~24個月。

全年均可發病，以冬春季節居多，并有一定的區域暴發流行現象。小兒皮膚黏膜淋巴結綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS），是以全身性血管炎為主要病理改變的急性發熱性出疹性疾病。該病最早由日本川崎富作醫師在1967年報道，故又稱川崎病(Kawasaki disease,KD)。常見于嬰幼兒，亦見于學齡兒童，男多于女。主要臨床表現有發熱、結膜充血、唇紅、口唇皸裂、楊梅舌、皮疹、掌跖紅斑、手足硬腫、甲周膜狀脫皮、頸部淋巴結腫大等。本病呈自限性病程，多數預后良好，但有少部分患者可有冠狀動脈病變等后遺癥，是引起兒童后天性心臟病，尤其是冠狀動脈病變的主要原因之一。

流行病學有資料顯示，亞裔兒童發病率較歐美略高，常見于6個月至5歲兒童，亦見于學齡兒童，成人罕見，男女比例約為1.5:1。日本發病年齡高峰為6-11個月，歐美則為18-24個月。全年均可發病，以冬春季節居多，并有一定的區域暴發流行現象。

川崎病按病程可為四期，不同階段會有不同的癥狀：

·I期：急性期，通常病程10天，臨床表現為發熱、結膜充血、皮疹、口腔病變、淋巴結腫大。

·Ⅱ期：亞急性期，病程在12-28天，表現為煩躁、脫皮，心臟表現如心包積液、房室瓣返流、心力衰竭、冠狀動脈瘤形成等。

·Ⅲ期：恢復早期，病程在第28-45天，上述各種臨床表現逐漸消失。

·IV期：恢復晚期，數月~數年，患兒大多已恢復正常，部分伴有心臟病變，如心電圖異常、心律失常、心臟擴大，甚至缺血性心肌病、心功能不全。

診斷標準

由于川崎病沒有特異性實驗診斷手段，目前通常采用美國心臟病協會的診斷標準進行臨床診斷。診斷標準為發熱持續5天以上，且符合下述4項或全部：

·四肢末端變化：急性期手掌和腳底出現紅斑，手足硬性水腫；恢復期手指腳趾甲床移行處脫皮。

·多形性皮疹，通常無水皰及結痂。

·雙眼球結膜一過性充血，非化膿性，無滲出。

·口腔黏膜改變：口唇發紅或皸裂，草莓舌，口咽部黏膜彌漫性充血。

·頸部淋巴結腫大：非化膿性，直徑>1.5cm。

需注意，如發熱未達5天，但其他標準已符合，要高度懷疑川崎病診斷；如5項臨床表現中不足4項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，也可以診斷川崎病。

治療

川崎病的治療目標是控制全身血管炎癥、減少冠脈損傷，防止冠狀動脈瘤形成以及血栓性阻塞。符合診斷標準者應盡早開始治療。目前主要治療包括以下四項：

·阿司匹林抗炎及抗凝治療。

·靜脈用丙種球蛋白。

·針對靜注免疫球蛋白治療無效或存在耐藥的患兒可予糖皮質激素治療。

·其他治療：液體支持、糾正心律失常，對嚴重的冠狀動脈病變患者行冠狀動脈搭橋術。

需要注意的是，川崎病重在早診斷、早治療，早期應用靜脈注射免疫球蛋白可以有效預防冠脈病變。

急性期治療

急性期治療主要是使用藥物治療，最常用的藥物包括口服阿司匹林、靜脈注射免疫球蛋白，對于丙球耐藥和難治川崎病可以應用糖皮質激素和英孚利昔單抗。

一般治療

主要包括對癥支持治療，如補液、保肝、保心肌、控制心力衰竭和糾正心律失常等。此外，還需做好患兒口腔護理及皮疹清潔，避免感染。

藥物治療

由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。

包括急性期治療和急性期后治療。

急性期治療主要有靜脈注射免疫球蛋白、口服阿司匹林以及糖皮質激素等。

急性期后治療主要針對有冠狀動脈殘留病變患者，予以抗血小板治療。

 

.阿司匹林

具有抗炎和抑制血小板聚集作用。通常需持續用藥3個月，如超聲心動圖正常，可停藥；如有冠狀動脈異常，需長期使用，直至消退。

阿司匹林最常見的不良反應為胃腸道不適，如消化不良、腹痛等，另有增加出血風險。

.免疫球蛋白

主張早期應用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療，通常在發病7~10天以內，與阿司匹林聯用，可降低冠狀動脈瘤發生風險。

主要不良反應為可能出現發熱、過敏反應。由于是一種血液制品，存在傳播如艾滋、梅毒、乙肝等傳染病風險，需于正規機構購置。

.糖皮質激素

該藥的應用存在爭議，目前主要針對靜脈注射免疫球蛋白（IMG）治療無效，或存在免疫球蛋白耐藥風險的患者可以考慮早期使用糖皮質激素。

糖皮質激素可促進血栓的形成，增加冠狀動脈病變及冠狀動脈瘤的發生風險，不宜單獨使用。

.雙嘧達莫

可抑制磷酸二酯酶而發揮抗血小板作用，為急性期后抗血小板用藥。不良反應有增加出血風險等。

手術治療

若患兒發生嚴重的冠狀動脈病變，需要進行冠狀動脈搭橋手術；發生嚴重瓣膜病變時，需要行瓣膜置換術；發生嚴重心衰時，也有心臟移植治療的報道。

日常病情監測

·患兒在治療期間使用的預防血栓的藥物有出現出血不良反應的風險，日常家長需注意患兒是否有出血傾向，必要時及時就診。

·川崎病患者需基于冠狀動脈受累情況遵醫囑定期復診，復診內容包括評估其他心血管危險因素、篩查血脂異常，以及檢查有無心律失常、心力衰竭、瓣膜關閉不全或心肌炎等。

·無冠狀動脈病變患兒在出院后1、3、6個月及1年時也需進行全面檢查，主要包括體格檢查、心電圖和心臟超聲心動圖等。

·所有患者需終身隨訪，日常注意監測血壓。

參考資料

[1] 王衛平.兒科學（第9版）[M].北京：人民衛生出版社.2018:07.

[2]江載芳，申昆玲，沈穎，諸福棠.實用兒科學（第8版）[M].北京：人民衛生出版社.2017.

[3] 葉志中，李博，何偉珍.兒童風濕病學（第1版）[M].北京：人民衛生出版社.2009；286-292.

[4]林瑤，李曉惠，石琳，等.2017年版《川崎病的診斷、治療及遠期管理-一美國心臟協會對醫療專業人員的科學聲明》解讀[J].

中國實用兒科雜志，2017,32(9):641-648.

[5] Mccrindle B W, Rowley A H, Newburger J W,et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management ofKawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association[].

Circulation, 2017, 135(17):e927-e999.

[6] Liu M Y, Liu H M,Wu C H,et al.Risk factors and implications of progressive coronary dilatation in childrenwith Kawasaki disease[J]. BMC Pediatrics, 2017,17(1):139.

[7] Abrams JY,Belay E D,Uehara R,et al.Cardiac Complications, Earlier Treatment,and Initial DiseaseSeverity in Kawasaki Disease[].The Journal of Pediatrics, 2017:S0022347617306558.

[8] Association of Severity of Coronary Artery Aneurysms in Patients With Kawasaki Disease and Risk of LaterCoronary Events[J].JAMA Pediatrics,2018:e180030.